贺州市卫生计生委 财政局关于印发
2015年新型农村合作医疗基金
补偿技术方案的通知
各县（区、管理区）卫生计生局（卫生局）、财政局：
为进一步加强新型农村合作医疗制度建设，科学规范使用新农合基金，不断提高广大参合农村居民的健康保障水平，结合我市实际，我们制定了《贺州市2015年新型农村合作医疗基金补偿技术方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
贺州市卫生和计划生育委员会 贺州市财政局 2014年12月23日
贺州市2015年新型农村合作医疗基金补偿技术方案
根据《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）》等文件精神，为进一步巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，提高基金经济效益和社会效益，最大限度惠及广大参合农村居民，结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，以保障参合农村居民身体健康为目标，在巩固新农合覆盖面基础上，结合新农合筹资水平的提高，科学合理制定补偿方案，扩大保障范围，使参合农村居民受益程度不断提高、医疗保障能力不断增强。
二、基本原则
（一）坚持收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，防止基金透支，合理用于医药费用补偿。
（二）坚持大病统筹为主，兼顾受益面。以住院统筹为主，门诊统筹为辅，建立科学补偿机制，按要求达到政策范围内报销比例，提升重大疾病保障水平。
（三）坚持基层优先，基本优先。充分发挥新农合基金补偿标准差异性优势，转变服务模式，科学引导病人到基层医疗卫生机构就诊。新农合基金主要保障基本诊疗服务，原则上不支持高档医疗服务。
（四）坚持预算管理，提高效率。按照“总额包干、限额预付、超支不补”的要求，全面推进新农合基金支付方式改革，建立激励约束运行机制，保障基金使用效率和安全。
（五）坚持相对统一，因地实施。在保证本方案有效实施的前提下，各统筹地区可结合实际，适当调整和完善相关补偿技术、标准和方法，使方案更科学、更合理、更具操作性。
三、基金筹集
（一）新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。农村居民以户为单位参加新农合，2015年新农合人均筹资标准为450元/人·年，其中各级财政补助标准为360元/人·年，农村居民个人缴费标准为90元/人·年。
（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人捐资新农合基金。
四、基金分配
新农合基金全部为统筹基金，分为风险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金三个部分。
（一）风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取。若风险基金累计结余达到当年统筹基金收入总额10%的，不再提取。
（二）当年统筹基金提取风险基金后，统筹基金按75%的住院统筹基金和25%的门诊统筹基金进行分配。住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。
（三）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）一般不应超过15%；历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%（含风险基金）后，原则上当年不应再增加结余金额和比例。
五、补偿范围
（一）参合农村居民包括因错过缴费时限当年出生的农村新生儿（婴儿）随参合母亲（新生儿与母亲按一个人标准进行补偿）因病住院的医药费用符合报销范围规定的，纳入新农合补偿范围。
（二）广西新农合报销药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品纳入新农合补偿范围，中药“农本方”制剂等中药配方颗粒及目录外的药品不予补偿（纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室的报销药物目录，限于国家基本药物目录、自治区增补的基本药物目录和按照桂卫药政发[2014]5号文规定补充的药品目录。
（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围。根据疾病治疗需要的诊疗项目和医用材料全部纳入报销范围，非疾病治疗需要的不予以补偿。需手术治疗的疾病，原则上按常规（传统）手术给予补偿。使用腔镜（微创）手术的需经病人或其家属同意，并相应降低可报部分费用15%的报销比例。
原则上应使用国产常规医用材料（含体内置放材料），单价在500元以下的按100%比例纳入补偿范围；单价在500元以上（含500元）的按70%比例纳入补偿范围；如使用进口医用材料（含体内置放材料），则按50%比例纳入补偿范围。
非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予以补偿（纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
CT、核磁共振和三维彩超等大型医疗设备检查费用按70%比例纳入补偿范围。
（四）高血压病等特殊病种（详见特殊病种门诊补偿）的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。门诊特殊病种由二级及以上的新农合定点医疗机构确诊。
（五）儿童急性白血病、儿童先天性**病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期**病（慢性**病第5期，包括门诊治疗）、耐多药肺结核（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染（包括门诊治疗）、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、重症地中海贫血、手足口病等28种疾病，按重大疾病医疗保障的有关规定执行，不设起付线，按总医药费用的70%予以报销。
（六）以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。
（七）狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围，每例给予100元的定额补偿。
（八）应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
（九）门诊统筹补偿范围，原则上仅限于乡镇（社区）、村两级定点医疗机构，县级医疗机构是否纳入门诊统筹定点，由统筹地区根据实际情况确定。
（十）参合农村居民的门诊就医、健康体检等医药费用，以及一般诊疗费中应由新农合基金支付的部分，从门诊统筹基金中予以补偿。
（十一）按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于实施广西健康惠民工程的通知》（桂政办发〔2012〕320号）开展鼻咽癌、肝癌防治工作的试点地区，应将鼻咽癌、肝癌联合早期筛查诊断的检测检查费用纳入门诊统筹基金补偿范围，补偿资金先从历年累积结余基金中支出，没有结余或结余不足的，再从当年统筹基金中支出。
（十二）妇女儿童地中海贫血基因诊断、地中海贫血产前诊断、产前筛查和新生儿疾病筛查项目个人负担费用纳入新农合补偿，其中地中海贫血基因诊断补助200元、地中海贫血基因产前诊断补助550元、产前筛查补助45元、新生儿疾病筛查补助15元。
（十三）艾滋病抗病毒治疗新入组病人的检验费用，在市级医院治疗的每例给予460元的定额补偿，在县级医院治疗的每例给予380元的定额补偿。
（十四）凡属下列情形之一的，不予补偿：
1.报销手续不全或者不符合新农合财务制度规定的。
2.虽经批准转诊但擅自在营利性医疗机构住院的。
3.伪造新农合相关材料的或者使用虚假票据报销的。
4.冒名顶替住院或不符合住院标准的病人所发生医疗费用的。
5.相关**姓名、出生日期不相符的或者医疗文书和医药费用票据的姓名与合作医疗卡的姓名不相符的。
6.使用非《药物目录》的药品费用和非补偿范围检查治疗项目和医用材料的费用。
7.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
8.违法犯罪、医疗事故所发生的医疗费用。
9.交通肇事者、无证驾驶、以及应当由工伤保险或者有第三方责任所发生的医疗费用。
10.吸毒、服毒、自杀所发生的医疗费用。
11.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗法等费用。
12.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术（包括倒睫、眼睑下垂、多指或多趾）等费用。
13.假肢、义齿、眼镜、助听器等器具费用。
14.各种减肥、增胖、增效项目费用。
15.各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用。
16.免疫规划疫苗费、婚检等属公共卫生和保健项目费用。
17.主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物脏器；干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。
18.自请医生会诊，自购药品的费用；院外会诊费、生活用品、病历工本费、各种检查清单工本费等；出诊费、自请特别护理等特殊医疗服务费。
19.就（转）诊交通费、急救车费；空调、电视机、电话、电炉、电冰箱、婴儿保温、食品保温等费用及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；更换中单、床单、枕套、被套等费用；一次性枕套、一次性中单、一次性床单等费用；桶、盆、杯、卫生纸、餐具等费用；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费。
20.各种医疗咨询、医疗事故鉴定费用；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；戒毒、戒烟所发生的医疗费用；劳动能力鉴定、法医鉴定费用。
21.住院病人经专家鉴定确认治愈或可以医疗终结，但拒绝出院者，从鉴定确认的第二天起所发生的一切费用。
22.个人缴费前一年所发生的医疗费用。
23.各级疗养院的费用以及出国或赴港澳台地区期间所发生的医疗费用。
24.零售药店的药品费用，包括住院总清单中未标明的自购药品费用。
25.新生儿体检费、保育费、保温箱费、产后访视费和产后卫生费。
26.计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、原发性不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费用。
27.参合农户中夫妇如女方没有参合的，其当年出生的新生儿当年不能享受新农合报销政策。
28.未经卫生计生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格而擅自开展的治疗项目,以及超过广西物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用。
29.自治区卫生计生委和财政厅规定不予报销的有关费用。
30.在非新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用。
31.已在城镇居民医疗保险或城镇职工保险报账的（商业保险除外）。
32.各种税务票据出具的医疗费用（能够提供当地新农合定点医疗机构证明的除外）。
六、补偿标准
（一）住院补偿。
1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）×补偿比例。
2.住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线实行分级标准：市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心100元，定点县级和市一级、二级医疗机构400元，定点市三级医疗机构600元；市外定点医疗机构800元。
3.住院补偿按比例给予补偿。补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行：市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心90%，定点县级医疗机构70%，定点市一级、二级医疗机构65%，定点市三级医疗机构55%；市外区内医疗机构50%；定点自治区级医疗机构50%；自治区以外医疗机构40%。
4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民年度累计的最大补偿额度。所有统筹地区住院补偿封顶线为10万元（重大疾病按重大疾病医疗保障限额15万元执行），新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到医改目标要求。
5.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。住院分娩应先从财政专项补助资金中列支，再从新农合基金中列支，两项列支金额合计不得超过实际发生费用。
在市内定点医疗机构住院分娩实行定额补偿。
阴道分娩：在乡镇卫生院（含中心卫生院）和社区卫生服务中心住院分娩，每例限额标准为1000元，新农合定额补助450元，降消补助400元，患者自付150元；在市内县级医院住院分娩，每例限额标准为1800元，新农合定额补助700元，降消补助400元，患者自付700元；在市内一级、二级医院住院分娩，每例限额标准为1800元，新农合定额补助650元，降消补助400元，患者自付750元；在市内三级医院住院分娩，每例限额标准为2000元，新农合定额补助550元，降消补助400元，患者自付1050元（羊水栓塞、产后大出血抢救、重度妊娠高血压、**病患者的产妇除外）。
剖宫产：在市内县级医院行剖宫产手术，每例限额标准为5000元，新农合定额补助2940元，降消补助400元，患者自付1660元；在市内一级、二级医院住院行剖宫产手术，每例限额标准为5000元，新农合定额补助2730元，降消补助400元，患者自付1870元；在市内三级医院行剖宫产手术，每例限额标准为6000元，新农合定额补助2750元，降消补助400元，患者自付2850元。
在市外定点医疗机构住院分娩的，其费用在财政专项补助支出后，剩余符合规定部分按住院补偿有关规定予以补偿。
补偿公式：新农合补偿=（合规医药费-起付线-降消补助）×补偿比例。
6.参合农村居民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费用（不包括中成药）补偿比例提高10%，且在乡镇卫生院和社区卫生服务中心累加补偿比例不能超过100%（与基本药物目录药品不叠加计算）。
7.农村独生子女户和双女结扎户参合成员患病住院的，其医药费用补偿比例相应提高10%。
8.大力推进支付方式改革。各统筹地区要研究制定总额控制、按人头付费、按病种付费、按床日付费等付费方式改革方案，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流。
10.意外伤害及中毒住院的补偿办法。
（1）对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明材料。
（2）有明显责任的各种意外伤害，即有第三方责任人承担责任的，新农合基金不予以补偿。
（3）其他各种意外伤害（含自伤）及中毒住院的，其住院医药费用的可补偿部分，补偿比例按以下规定执行：乡镇卫生院和社区卫生服务中心50%，定点县级和市一级、二级医疗机构40%，定点市三级及市外医疗机构30%。
（4）意外伤害及中毒住院办理报销手续时，患者须与经办机构签订无第三方责任承诺书，经办机构应告知其应当履行的法律责任，因涉及第三方责任而隐瞒进行新农合报账，事后经查实涉及第三方责任人赔偿的，经办机构应当如数追回补偿款项；难以追回的，移送司法机关依法处理。
（5）意外伤害及中毒住院费用已经报销，参合居民或相关部门因为诉讼等行为，需要相关报销材料复印件的，新农合经办机构不再为其办理相关材料的复印和证明手续。
（6）意外伤害住院费用已经报销，商业保险公司和民政医疗救助部门需要复印件的，经办机构应当在复印件上标明“仅用于商业保险”或“仅用于民政医疗救助”字样。
11.同时参加新农合和商业保险的，可享受双重报账，但两者的报销费用不得超过医药费总额。先在商业保险报账的，报销额度=（合规医药费-起付线-商业保险赔偿费用）×补偿比例；属于国家投入的医疗保障制度（新型农村合作医疗、城镇居民医保、城镇职工医保）每人只允许参加其中一种，不得重复参合参保；如重复参合参保的，只能选择其中一种进行补偿。
（二）普通门诊补偿。
2015年全市新农合门诊实行“3.5+10”补偿模式。
1.参合农民在村级门诊就诊3.5元（含3.5元）以下据实支付，3.5元以上的费用由新农合支付；在乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊就诊10元以下（含10元）据实支付，10元以上的费用由新农合全额补偿。普通门诊补偿每人每天限于补偿一次。
2.结算方式以村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务中心为结算单位按月与乡镇新农合管理分中心结账，月平均处方限额为：村级卫生室20元，一般卫生院50元，中心卫生院55元。限额内除农民自付以外，新农合资金全额支付，超额的由医疗卫生机构承担。
3.门诊统筹以统筹地区为单位，当年统筹基金提取风险金后，按25%计入门诊统筹。
4.原门诊家庭账户基金仍有结余的，门诊家庭账户基金可用于门诊及住院个人自付部分费用的支付，原则上家庭账户基金仅限于在乡镇级以上的定点医疗机构使用，当年用不完的可结转下一年度使用。
5.开展县级公立医院综合改革试点的地区，将调整后提高价格的门诊医疗服务项目纳入新农合门诊统筹支付范围，由新农合门诊统筹基金补偿70%。各统筹地区可采取总额预付方式支付补偿资金，由新农合定点医疗机构与新农合经办机构直接结算，暂不纳入参合农村居民个人门诊统筹费用管理。
（三）特殊病种门诊补偿。
再生障碍性贫血、重症地中海贫血、系统性红斑狼疮**损害、恶性肿瘤放化疗、重性精神病、慢性**炎（含**病综合征）、失代偿期肝硬化、脑瘫、**病并发心功能不全、强直性脊柱炎、重症帕金森氏症、重症肌无力、高血压病（Ⅱ期以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、脑梗塞后遗症、冠心病、风湿性**病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、丙肝、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病、癫痫、甲亢等疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围，补偿标准每年1200元。特殊病种门诊治疗累计费用不足1200元的，按实际发生的医药费用补偿。
七、补偿要求
（一）参合农村居民应提供疾病证明、转诊证明、**、费用清单、病历复印件、合作医疗证、**、**明等材料办理报销手续。实行网络直报的地区可适当精减报销材料。
1.参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追回被套取的资金外，还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
2.参合农村居民不得将新农合证转借给其他人使用，发现转借新农合证导致新农合基金被套取的，由转借新农合证者负责追回被套取的资金，并取消借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
3.套取、骗取新农合补偿基金，涉嫌违法的，移交司法机关处理。
（二）各地应建立健全转诊制度并严格执行。参合农村居民患病应先在统筹区域内乡镇或县级定点医疗机构就诊；到统筹区域外定点医疗机构就医住院的，需办理转诊手续；未经转诊审批批准的，相应降低10%的报销比例。
（三）参合农村居民凡因探亲访友、外出务工等原因在统筹区域外就医住院治疗的，入院前必须事先告知统筹地区新农合经办机构登记备案（确因病情急重的，应在入院后3个工作日内告知统筹地区新农合经办机构），经同意的才能按规定办理报销手续。未经登记备案的，相应降低10%的报销比例。
（四）参合农村居民在全市范围内的同等级别新农合定点医疗机构住院的，应按相应同等级别的补偿标准报销补偿，但须严格执行有关转诊、登记备案手续。
（五）根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，须事先告知，并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。
（六）参合农村居民已在其他基本医疗保险报销的，新农合基金不得重复报销。
（七）参合农村居民住院治疗所发生的医药费用，自出院之日起原则上3个月内（跨年度住院的需在出院当年3月1日前）办理报销手续。
（八）不予受理报销的，新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。
八、管理与监督
（一）卫生计生行政部门要加强定点医疗机构监管，建立健全定点医疗机构准入和退出制度，通过推进支付方式改革等措施，推动定点医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，并做好新农合、大病保险和城乡医疗救助等各项补偿政策的有效衔接。
（二）新农合经办机构应与定点医疗机构建立谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。签订医疗服务协议，实行协议化管理。其中，新农合报销药物目录的用药比例、补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求、转诊制度的规定等应纳入协议条款中。
（三）新农合定点医疗机构应执行新农合转诊制度，严格逐级转诊和双向转诊，执行相关诊疗规范，合理诊疗，并定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查，健全和完善外部监督和内部自查制度，控制医药费用不合理增长。
（四）各县（区、管理区）卫生计生行政部门要严格规定村卫生室定点条件，对定点的村卫生室要事先向农村居民公示。申请新农合门诊统筹定点医疗机构资格的村卫生室必须实施乡村卫生服务一体化管理。
（五）各县（区、管理区）卫生计生行政部门和新农合经办机构要加强基金管理，建立门诊处方、病案、病人等抽查制度，严格审核，对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中开药等行为，要严肃查处，按比例扣减补偿基金，并依法依规追究相关人员责任；情节严重的，取消新农合定点医院、科室或执业人员的资格。
（六）各级各部门要采取多种形式，加大对新农合转诊制度、门诊统筹、大病保障等政策的宣传力度，组织各级定点医疗机构医务人员、村医学习政策，提高其理论水平和执行能力，不得向参合农村居民传递“门诊统筹资金过期无效”谣言，误导参合农村居民年底突击取药，一旦发现，坚决查处。
（七）统筹地区财政部门应按规定对新农合经办机构实行补偿基金预付制，按月均医药费用预付2个月以上补偿资金，确保定点医疗机构正常运转和参合农村居民及时获得补偿。
（八）各地要加强基金监管，建立基金运行分析和风险预警制度，防止收不抵支；进一步健全基金监管制度，认真落实公示制度、督查制度，对大额费用的补偿要认真核查，避免套骗新农合基金事件发生；建立健全举报投诉制度，严厉查处参合农村居民、定点医疗机构和新农合经办机构违法乱纪行为，违反法律法规的要移送司法机构依法处理。
九、其他
（一）本方案由各县、区、管理区新农合管理中心及市合管办负责解释。
（二）本方案自2015年1月1日起在全市范围内统一执行。
贺州市卫生计生委办公室
2014年12月31日印发
